重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局涉企行政檢查事項(xiàng)清單

重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局涉企行政檢查事項(xiàng)清單
序號	事項(xiàng)名稱	檢查內(nèi)容	是否涉企檢查事項(xiàng)	法律依據(jù)
1	對用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查	查驗(yàn)參保人員是否持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。檢查參保人員是否按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受	是	《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》
2	對藥品上市許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥價(jià)格主管部門提供其藥品、醫(yī)用耗材的實(shí)際購銷價(jià)格和購銷數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查	監(jiān)督檢查藥品上市許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥價(jià)格主管部門提供其藥品、醫(yī)用耗材的實(shí)際購銷價(jià)格和購銷數(shù)量等資料	是	《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《藥品管理法》《中華人民共和國價(jià)格法》
3	醫(yī)療保險(xiǎn)稽核	依法對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)）繳納情況和醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行的核查	是	《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》
4	對藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測和成本調(diào)查	藥品上市許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否依法提供藥品、醫(yī)用耗材實(shí)際采購價(jià)、銷售價(jià)、購進(jìn)數(shù)量、銷售數(shù)量等數(shù)據(jù)。藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)是否依法提供藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)成本、銷售模式、制劑生產(chǎn)與原料藥生產(chǎn)或購買有關(guān)情況及證明材料，以及相關(guān)產(chǎn)品在全國其他省份掛網(wǎng)交易價(jià)格、社會(huì)零售藥店銷售價(jià)格等情況及證明材料。	是	《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《藥品管理法》《中華人民共和國價(jià)格法》
5	對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查	醫(yī)療救助對象的資格審核、資金發(fā)放是否符合規(guī)定，是否存在虛報(bào)冒領(lǐng)、挪用救助資金等行為。	是	《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障局基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》
6	對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查	全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品和醫(yī)用耗材等是否通過我市藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)（以下簡稱招采系統(tǒng)）采購，成交價(jià)是否高于掛網(wǎng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行相關(guān)備案程序，是否通過平臺(tái)備案采購系統(tǒng)填報(bào)與生產(chǎn)企業(yè)議定的采購單價(jià)等信息，網(wǎng)上采購及結(jié)算。全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購和使用集中帶量采購藥品和耗材是否符合國家和我市相關(guān)規(guī)定要求。	是	《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《藥品管理法》
7	對納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督管理	1.對于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：是否按規(guī)定使用醫(yī)保基金，是否存在通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等資料，或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的違法違規(guī)行為。?2.對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：是否按規(guī)定使用醫(yī)保基金，是否存在分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施，為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)或非法利益提供便利，將非醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為；是否存在未建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度或未指定專人負(fù)責(zé)，未妥善保管財(cái)務(wù)賬目、處方、病歷、費(fèi)用明細(xì)等資料，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)準(zhǔn)確傳送數(shù)據(jù)，未向醫(yī)保部門報(bào)告監(jiān)管所需信息，未向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)，未經(jīng)參保人員同意提供醫(yī)保支付范圍外的服務(wù)（急診等特殊情形除外），拒絕檢查或提供虛假信息等違法違規(guī)行為;是否存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、購藥或虛開費(fèi)用單據(jù)，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、會(huì)計(jì)憑證等資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，以騙取醫(yī)保基金。	是	《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

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